TO Akre 7 Juni 2024

Dalam rekam medis pasien yang Anda telaah , Anda menemukan bahwa bagian subjektif seringkali tidak lengkap atau kurang mendetail. Sebagai contoh, dalam beberapa catatan medis, hanya sedikit informasi yang dicatat, seperti keluhan umum tentang nyeri atau ketidaknyamanan, tanpa detail tentang lokasi, durasi, atau faktor- faktor pemicu yang mungkin relevan.

Apa yang termasuk dalam bagian subjektif dari SOAP?

• Tanda-tanda vital pasien

• Temuan fisik pasien

• Riwayat medis pasien yang diberikan oleh pasien

• Diagnosa dokter

Pada waktu melakukan telusur dokumen pada klinik yang belum menggunakan Rekam Medis Elektronik, surveior TKPP mendapatkan bukti bahwa rekam medis tidak disimpan ditempat khusus sehingga dapat diakses oleh semua petugas.

Berapa skor yang anda berikan terhadap pemenuhan elemen penilaian 3.12.3.

“Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis”

• 0 (Nol)

• 5 (Lima)

• 10 (Sepuluh)

• Tidak Dapat Ditetapkan (TDD)

ekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis elektronik (RME) adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk elektronik

Sebutkan regulasi yang mengatur tentang rekam medis elektronik?

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 25 tahun 2019

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun tahun 2019

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 tahun 2022

Pengisian rekam menjadi tanggung jawab petugas fasyankes yang berhubungan langsung dengan pasien. Unsur-unsur apa saja yang minimal harus ada di dalam rekam medis yang diatur oleh perundangan?

• Identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan nama dan tanggal dan waktu

• Identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan

• Identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan nama, persetujuan tindakan dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan

• Identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan nama, ringkasan pulang dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan

Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien yang harus disimpan dan dijaga kerahasiaan. Berapa jangka waktu penyimpanan data rekam medis elektronik?

• 2 tahun

• 5 tahun

• 25 tahun

• 10 tahun

Sesuai dengan pasal 33 PML No. 24 tahun 2022 tentang rekam medis, pembukaan rekam medis dapat dilakukan 1) atas persetujuan pasien dan 2) tidak atas persetujuan pasien.

Dalam hal apa, pembukaan rekam medis atas persetujuan pasien?

• Permintaan keluarga

• Kepentingan pemeliharaan kesehatan

• Permintaan Lembaga Pendidikan

• Audit medis

Bila petugas di fasyankes melihat terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, maka berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan cara dibawah ini..

• Pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan

• Pencoretan dan dibubuhi paraf petugas pendaftaran

• Melaporkan ke staf bagian yang bersangkutan

• Dicoret dan dibubuhi kepala fasyankes

Pada waktu melakukan telusur di unit rekam medis, surveior mendapatkan bukti bahwa petugas rekam medis memahami tentang pengelolaan rekam medis. Hal-hal apa yang termasuk dalam penyelenggaraan rekam medis?

• Registrasi pasien, pendistribusian, pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan

• Registrasi pasien, pendistribusian, pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan

• Registrasi pasien, pendistribusian, pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan

• Registrasi pasien, pendistribusian, pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan, penjaminan mutu, pemusnahan

Pada waktu melakukan telusur dokumen pada klinik yang belum menggunakan Rekam Medis Elektronik, surveior TKPP mendapatkan bukti bahwa rekam medis tidak disimpan ditempat khusus sehingga dapat diakses oleh semua petugas.

Berapa skor yang anda berikan terhadap pemenuhan elemen penilaian 3.12.3. “Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis”

• 0 (Nol)

• 5 (Lima)

• 10 (Sepuluh)

• Tidak Dapat Diterapkan (TDD)

Seorang surveior TK SD UKM melakukan survei di Klinik ABCD untuk EP 2.2.1.8 yaitu, ada bukti implementasi Langkah-langkah pencegahan pasien jatuh. Kelengkapan bukti. Apa yang harus terpenuhi sehingga bisa mencapai nilai 10 ?

• Melaksanakan observasi bukti implementasi pencegahan pasien jatuh dan Membuat laporan terkait implementasi pencegahan pasien jatuh

• Melaksanakan observasi pencegahan pasien jatuh

• Melaksanakan observasi bukti implementasi pencegahan pasien jatuh dan Melakukan wawancara dengan petugas terkait implementasi pencegahan pasien jatuh

• Melakukan wawancara dengan petugas terkait implementasi pencegahan pasien jatuh